1- مشخصات گزارش کنندهنام:(ضروری) نام نام خانوادگی پزشک داروساز پرستار بیمار سایرین شماره موبایل:نام پزشک معالج: تاریخ گزارش: YYYY slash MM slash DD 2- مشخصات بیمارنام: نام نام خانوادگی وزن (kg):سن:قد(cm):جنسیت:مردزنشماره تماس:3- اطلاعات دارویی که شما را دچار عارضه کرده استنام دارو: دوز یا مقدار مصرف: روش تجویز: مورد مصرف: تاریخ شروع و قطع درمان: شماره سری ساخت: 4- سابقه پزشکی بیمار: آلرژی نارسایی کبدی دیابت فشار خون بالا بیماری های مغزی بیماری اعصاب و روان نارسایی کلیوی بیماری های تنفسی اختلالات قلبی اختلالات سیستم ایمنی نقض آنزیمی سایر موارد هیچکدام شیردهی:بلهخیرشامل نمی شودبارداری:بلهخیرشامل نمی شودمصرف سیگار:بلهخیرشامل نمی شودمصرف الکل:بلهخیرشامل نمی شودوزن بیمار قبل از مصرف دارو (kg): وزن بیمار پس از مصرف دارو (kg): سابقه هرگونه عرضه دارویی در گذشته: سابقه هرگونه حساسیت به دارو: 5- اطلاعات مربوط به عارضهبیمار از چه عارضه یا عوارض ناخواسته ای رنج می برد؟ بیمار چه مدت است که دچار عوارض ناخواسته شده است؟ چه اقدام (هایی) درمانی جهت رفع عارضه انجام شده است؟ آیا بعد از قطع دارو عارضه کاهش یافت؟بلهخیرآیا بعد از تکرار مصرف دارو عارضه مجددا ظاهر شده است؟بلهخیرمجددا تجویز نشدهعارضه منجر به ؟عارضه غیرقابل بازگشتبستری شدن بیمار در بیمارستانناتوانی جدی یا دائمیتهدید حیات بیمارسقط یا نقص جنینفوت بیمار6- مصرف همزمان سایر داروهانام: Add Removeشکل و دوز دارو: Add Removeنحوه ی مصرف روزانه: Add Removeمرد مصرف: Add Removeتاریخ شروع و قطع درمان: Add Removeشماره ی سری ساخت: Add Remove7- سایرموارد قابل ذکر و نتایج آزمایشگاهیحداکثر اندازه فایل: 100 MB.حداکثر اندازه فایل: 100 MB.
